Rapporto albumina/creatinina (ACR) nelle urine: calcolo, unità e categorie KDIGO
Che cosa misura l'ACR e quando si richiede
Il rapporto albumina/creatinina (ACR) stima la perdita urinaria di albumina con un unico campione di urina, senza raccolta delle 24 ore. La creatinina compare al denominatore per correggere la diluizione: secondo le linee guida KDIGO del 2024, l'escrezione di creatinina è ragionevolmente costante nel corso della giornata, e il rapporto compensa urine più concentrate o più diluite.
Le KDIGO indicano l'ACR come prima opzione per il test iniziale dell'albuminuria, preferibilmente sulla prima urina del mattino, del mitto intermedio. L'albuminuria è uno degli assi della stadiazione della malattia renale cronica, accanto al filtrato glomerulare, che si può stimare con l'equazione CKD-EPI.
In Brasile, la linea guida della Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, Società brasiliana di diabetologia) raccomanda l'ACR su campione casuale per lo screening della malattia renale diabetica: alla diagnosi del diabete di tipo 2 e cinque anni dopo la diagnosi del tipo 1. Quando l'obiettivo è misurare le proteine totali, e non solo l'albumina, l'alternativa è il rapporto proteinuria/creatininuria su campione singolo.
Come usare la calcolatrice: dati di ingresso e risultato
La calcolatrice richiede due risultati dello stesso campione di urina:
- Albumina urinaria, in mg/L, da 0 a 20.000. L'unità µg/mL è equivalente, poiché 1 mg/L = 1 µg/mL. Esempio: 20.
- Creatinina urinaria, in mg/dL, maggiore di zero e fino a 1.000. Esempio: 100.
Valori fuori da questi intervalli generano un messaggio di errore con la conversione di unità più probabile. Lo strumento mostra:
- Rapporto albumina/creatinina, in mg/g, con un decimale, come le KDIGO del 2024 raccomandano di refertare.
- ACR in mg/mmol, con il fattore 0,113 delle KDIGO.
- Categoria di albuminuria KDIGO: A1, normale o lievemente aumentata; A2, moderatamente aumentata; oppure A3, gravemente aumentata.
La categoria si applica al valore con un decimale: 30,0 mg/g rientra già in A2, e 300,0 mg/g resta ancora in A2, come nella tabella KDIGO (A2 da 30 a 300 mg/g). Il testo ricorda che la categoria vale per un'albuminuria persistente e che un risultato di 30 mg/g o più va confermato.
Formula dell'ACR e conversione delle unità
L'ACR è l'albumina divisa per la creatinina, entrambe sulla stessa base di volume. Lo strumento converte la creatinina da mg/dL a g/L dividendo per 100, perché 100 mg/dL = 1.000 mg/L = 1 g/L:
ACR (mg/g) = Albumina (mg/L) ÷ [Creatinina (mg/dL) ÷ 100]
Lo stesso calcolo si può scrivere come ACR = Albumina × 100 ÷ Creatinina. Le unità si semplificano così: milligrammi di albumina per litro, divisi per grammi di creatinina per litro, danno milligrammi di albumina per grammo di creatinina.
Altre unità comuni nei referti:
- Albumina in mg/dL: moltiplicare per 10 per ottenere mg/L.
- Creatinina in µmol/L: dividere per 88,4 per ottenere mg/dL, fattore di conversione delle KDIGO.
- ACR in mg/mmol: le KDIGO indicano mg/g × 0,113 = mg/mmol; 30 mg/g corrispondono a circa 3,4 mg/mmol.
Esempio svolto passo per passo
L'esempio che segue è didattico e non rappresenta l'interpretazione clinica di un paziente. Si considerino un'albumina urinaria di 45 mg/L e una creatinina urinaria di 150 mg/dL nello stesso campione.
- Creatinina in g/L: 150 ÷ 100 = 1,5 g/L.
- ACR: 45 ÷ 1,5 = 30,0 mg/g.
- Categoria mostrata: A2, moderatamente aumentata, perché il 30 appartiene a questa fascia. In mg/mmol: 30 × 0,113 = 3,4.
Altri due casi verificati con lo strumento:
- Albumina 20 mg/L e creatinina 100 mg/dL: ACR di 20,0 mg/g, categoria A1.
- Albumina 400 mg/L e creatinina 80 mg/dL: ACR di 500,0 mg/g, categoria A3.
Il primo caso mostra come un risultato al limite cambi categoria con poco: 44 mg/L con la stessa creatinina darebbero 29,3 mg/g. Poiché l'albuminuria varia da un giorno all'altro, le KDIGO chiedono che un ACR di 30 mg/g o più su campione casuale sia confermato sulla prima urina del mattino, e la SBD chiede la conferma in 2 campioni su 3 raccolti entro 6 mesi.
Come interpretare l'ACR: categorie A1, A2 e A3
Le linee guida KDIGO del 2024 classificano l'albuminuria persistente in tre categorie. I cut-off coincidono con quelli usati dallo strumento:
| Categoria | ACR (mg/g) | ACR (mg/mmol) | Descrizione KDIGO |
|---|---|---|---|
| A1 | inferiore a 30 | inferiore a 3 | Normale o lievemente aumentata |
| A2 | da 30 a 300 | da 3 a 30 | Moderatamente aumentata |
| A3 | superiore a 300 | superiore a 30 | Gravemente aumentata |
Lo strumento usa la nomenclatura KDIGO. Dal 2012, le linee guida raccomandano ai laboratori di abbandonare i termini microalbuminuria e macroalbuminuria, sostituiti da albuminuria moderatamente aumentata (A2) e gravemente aumentata (A3).
Un ACR alto isolato non basta per classificare il paziente: la categoria vale per un'albuminuria persistente, e la malattia renale cronica richiede alterazioni da almeno tre mesi. Secondo la linea guida della SBD, febbre, esercizio intenso, scompenso cardiaco, iperglicemia marcata, infezione urinaria sintomatica e ipertensione non controllata possono aumentare l'ACR in modo transitorio. La conclusione clinica spetta al professionista.
Errori comuni, limiti e checklist
Gli errori più comuni nell'ACR derivano da unità sbagliate e da campioni inadeguati. Punti da verificare:
- Albumina in mg/dL inserita come mg/L genera un ACR dieci volte più basso.
- Creatinina in µmol/L inserita come mg/dL distorce il risultato; convertirla prima.
- Campioni diversi: albumina e creatinina devono provenire dalla stessa urina.
- Conservazione: le KDIGO raccomandano di analizzare l'albumina su campione fresco o conservato a 4 °C per un massimo di 7 giorni, e non congelato a −20 °C.
L'ACR ha anche limiti biologici, elencati nella Tabella 16 delle KDIGO del 2024. Donne e persone di basso peso escretano meno creatinina, il che aumenta l'ACR; uomini, persone di peso maggiore e chi segue una dieta ricca di proteine tendono ad avere un ACR più basso. Nel danno renale acuto, la minore escrezione di creatinina aumenta anch'essa il rapporto. Nei bambini, le KDIGO preferiscono la prima urina del mattino e chiedono UPCR e ACR insieme.
Checklist: albumina in mg/L; creatinina in mg/dL; stesso campione, preferibilmente il primo del mattino; assenza di febbre, esercizio intenso o infezione urinaria nel giorno del prelievo; risultato alterato confermato su un nuovo campione.
ACR, rapporto proteine/creatinina e urina delle 24 ore
L'ACR misura solo l'albumina, mentre la proteinuria totale comprende anche altre proteine. Le KDIGO del 2012 fanno corrispondere i metodi presupponendo un'escrezione di creatinina di circa 1 g al giorno:
| Categoria | Albumina nelle 24 h (mg/24h) | ACR (mg/g) | UPCR (mg/g) |
|---|---|---|---|
| A1 | inferiore a 30 | inferiore a 30 | inferiore a 150 |
| A2 | da 30 a 300 | da 30 a 300 | da 150 a 500 |
| A3 | superiore a 300 | superiore a 300 | superiore a 500 |
La raccolta delle 24 ore resta il riferimento per dimostrare la perdita urinaria, ma è difficile da controllare; per questo le KDIGO accettano l'ACR come alternativa alla misura temporizzata. La SBD afferma che l'urina delle 24 ore non è necessaria per lo screening, la diagnosi e il monitoraggio della malattia renale diabetica. Per quantificare le proteine totali nelle 24 ore, si usi la calcolatrice della proteinuria delle 24 ore. La striscia reattiva viene dopo l'ACR nell'ordine di preferenza delle KDIGO e, se positiva, va confermata con una misura quantitativa. Nelle persone con diabete, il controllo glicemico si può seguire con la glicemia media stimata a partire dall'HbA1c.
Domande frequenti su il rapporto albumina/creatinina urinario (ACR)
Qual è la differenza tra ACR e microalbuminuria?
Microalbuminuria è il vecchio nome della fascia da 30 a 300 mg/g. Le KDIGO raccomandano di chiamarla albuminuria moderatamente aumentata (categoria A2). L'ACR è l'esame che misura questa albuminuria su campione singolo.
L'ACR va eseguito sulla prima urina del mattino?
È il campione preferito dalle KDIGO, del mitto intermedio. Il campione casuale è accettato, e un ACR di 30 mg/g o più su di esso va confermato sulla prima urina del mattino.
Come convertire l'ACR da mg/g a mg/mmol?
Moltiplicare per 0,113, fattore delle KDIGO. Così, 30 mg/g corrispondono a circa 3,4 mg/mmol; la tabella delle categorie KDIGO usa i valori arrotondati di 3 e 30 mg/mmol.
L'albumina del mio referto è in mg/dL. Posso usare la calcolatrice?
Sì, dopo averla convertita: moltiplicare per 10 per ottenere mg/L. Per esempio, 4,5 mg/dL sono 45 mg/L.
Un unico risultato alterato conferma una malattia renale?
No. La SBD chiede la conferma in 2 campioni su 3 raccolti entro 6 mesi, e le KDIGO definiscono la malattia renale cronica con alterazioni persistenti da almeno 3 mesi. Febbre, esercizio intenso e infezione urinaria possono aumentare l'ACR temporaneamente.
Bibliografia
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Aggiornato il . Strumento di supporto a scopo educativo; non sostituisce la valutazione clinica.