Rapporto proteinuria/creatininuria su campione singolo

Che cos'è il rapporto proteine/creatinina e quando si usa

Il rapporto proteine/creatinina urinario (UPCR, o PCR in inglese) è un modo di quantificare la perdita di proteine con le urine usando un unico campione, senza raccolta delle 24 ore. La creatinina funge da riferimento perché la sua escrezione nel corso della giornata è relativamente costante, il che corregge l'effetto di un'urina più concentrata o più diluita.

La base del metodo è lo studio di Ginsberg e collaboratori, pubblicato sul New England Journal of Medicine nel 1983. Su 46 campioni, il rapporto in un'urina singola ha mostrato un'eccellente correlazione con le proteine dell'urina delle 24 ore. La correlazione migliore è emersa nei campioni raccolti dopo la prima urina del mattino e prima di coricarsi.

Le linee guida KDIGO 2024 indicano l'UPCR come prima opzione quando si misurano le proteine totali nelle urine, e il rapporto albumina/creatinina come prima opzione per la valutazione iniziale dell'albuminuria. Le linee guida preferiscono la prima urina del mattino, del mitto intermedio. Per un confronto con la misura dell'albumina, si veda la calcolatrice del rapporto albumina/creatinina.

Come calcolare la proteinuria con la calcolatrice: dati e unità

La calcolatrice richiede due valori dello stesso campione di urina:

1. Proteine urinarie, in mg/dL, da 0 a 5.000.
2. Creatinina urinaria, in mg/dL, maggiore di zero e fino a 1.000.

Valori fuori da questi intervalli generano un messaggio di errore con la conversione di unità più probabile.

Lo strumento divide le proteine per la creatinina e mostra:

• Rapporto proteine/creatinina (UPCR), in g/g (numericamente uguale a mg/mg), con due decimali;
• UPCR in mg/g, come numero intero, l'unità delle tabelle KDIGO;
• Proteinuria stimata delle 24 ore, in g/24 h, approssimata;
• Categoria KDIGO A1, A2 o A3, con avviso di range nefrosico quando l'UPCR supera 3,5 g/g.

Il punto critico è l'unità. I due dosaggi devono essere in mg/dL. Se le proteine sono in mg/L, dividere per 10 prima di inserirle. Se la creatinina urinaria è in mmol/L, convertirla in mg/dL moltiplicando per 11,31 (1 mg/dL = 88,4 µmol/L, fattore delle KDIGO 2024). Mescolare mg/L e mg/dL moltiplica o divide il risultato per 10.

Formula del rapporto proteine/creatinina e perché stima i g/24 h

Il rapporto proteine/creatinina è una divisione diretta tra due concentrazioni nella stessa urina.

UPCR (mg/mg = g/g) = Proteine urinarie (mg/dL) ÷ Creatinina urinaria (mg/dL)
Proteinuria stimata (g/24 h) ≈ UPCR (g/g)

• Proteine urinarie: proteine totali dosate nel campione singolo.
• Creatinina urinaria: creatinina dello stesso campione.
• UPCR: grammi di proteine per grammo di creatinina. Moltiplicato per 1.000, dà mg/g.

L'equivalenza con i grammi nelle 24 ore parte da un presupposto: un adulto medio escreta circa 1 g di creatinina al giorno. Se l'escrezione reale è maggiore, l'UPCR sottostima la proteinuria giornaliera; se è minore, la sovrastima. Ginsberg e collaboratori hanno sottolineato che il rapporto va interpretato tenendo conto delle differenze nell'escrezione di creatinina. Le KDIGO 2024 ribadiscono il concetto: donne e persone di basso peso tendono ad avere un UPCR più alto, e uomini e persone di peso elevato un UPCR più basso, rispetto all'escrezione temporizzata.

La calcolatrice non applica alcun aggiustamento per sesso o massa muscolare.

Esempio svolto di proteinuria su campione singolo

Caso ipotetico: proteine urinarie di 45 mg/dL e creatinina urinaria di 90 mg/dL, nello stesso campione.

1. Dividere le proteine per la creatinina: 45 ÷ 90 = 0,5.
2. UPCR: 0,50 g/g, ovvero 500 mg/g.
3. Proteinuria stimata: circa 0,50 g/24 h.
4. Categoria: 500 mg/g è il limite superiore della fascia da 150 a 500, quindi A2, moderatamente aumentata.

Con questi dati, la calcolatrice restituisce 0,50 g/g, 500 mg/g, 0,50 g/24 h e la categoria A2.

Ecco l'effetto di un errore di unità. Se le proteine di 450 mg/L venissero inserite senza dividere per 10, il calcolo darebbe 450 ÷ 90 = 5,00 g/g (5.000 mg/g): categoria A3 e avviso di range nefrosico. Lo stesso esame, con l'unità sbagliata, cambierebbe categoria.

Secondo le KDIGO 2024, un UPCR di 500 mg/g corrisponde approssimativamente a 50 mg/mmol ed equivale, come ordine di grandezza, a un rapporto albumina/creatinina di 300 mg/g, il limite dell'albuminuria gravemente aumentata.

Come interpretare il risultato: categorie A1, A2 e A3 delle KDIGO

La calcolatrice classifica l'UPCR secondo le categorie di proteinuria KDIGO, pubblicate nelle linee guida del 2012 e mantenute in quelle del 2024. I limiti in mg/g presuppongono un'escrezione di creatinina di circa 1 g al giorno.

La categoria si applica al valore intero in mg/g mostrato sullo schermo, e i limiti 150 e 500 appartengono alla categoria A2. Quando l'UPCR supera 3,5 g/g, lo strumento aggiunge l'avviso di proteinuria in range nefrosico, limite descritto da Ginsberg e collaboratori (1983). Range nefrosico non è sinonimo di sindrome nefrosica, che comprende anche altri reperti.

La categoria vale per una proteinuria persistente. Le KDIGO definiscono la malattia renale cronica con alterazioni presenti da almeno tre mesi, e un risultato alterato va confermato su un nuovo campione. L'interpretazione spetta al professionista.

Errori comuni, fattori di variabilità e checklist

L'UPCR è pratico, ma diversi fattori alterano il risultato senza un cambiamento reale della funzione renale. Le KDIGO 2024 elencano i principali.

• Aumentano falsamente il rapporto: ematuria, mestruazioni, esercizio fisico, infezione urinaria sintomatica, sesso femminile e basso peso (meno creatinina urinaria), danno renale acuto e dieta povera di proteine.
• Riducono falsamente il rapporto: sesso maschile, peso elevato, dieta ricca di proteine ed esercizio che aumenta l'escrezione di creatinina.

Errori di procedura comuni:

• mescolare mg/L e mg/dL tra proteine e creatinina;
• usare proteine e creatinina di campioni diversi;
• raccogliere dopo un esercizio intenso;
• considerare definitivo un singolo UPCR alterato, senza conferma.

Checklist:

1. Proteine e creatinina sono in mg/dL e provengono dallo stesso campione?
2. Il campione è, preferibilmente, la prima urina del mattino, del mitto intermedio?
3. Ci sono ematuria, mestruazioni, infezione o esercizio recente?
4. La massa muscolare del paziente si discosta molto dalla media?
5. Il risultato alterato è stato confermato su un nuovo campione?

Limiti e confronto con l'urina delle 24 ore e l'albuminuria

Il limite principale dell'UPCR è dipendere da un'escrezione di creatinina presunta. Nelle persone con molta o poca massa muscolare, la stima dei g/24 h si allontana dalla realtà. Ci sono anche limiti analitici: secondo le KDIGO 2024, il dosaggio delle proteine totali urinarie non dispone di un metodo di riferimento né di materiale standardizzato, e i risultati possono variare di oltre il 40% tra laboratori, a seconda della metodica.

Quando la stima su campione singolo sembra incoerente, la proteinuria delle 24 ore misura direttamente l'escrezione giornaliera. La proteinuria si legge insieme al filtrato, come il filtrato glomerulare stimato con la CKD-EPI 2021, perché le KDIGO classificano il rischio combinando i due.

Domande frequenti su la proteinuria su campione singolo

Bibliografia

1. Ginsberg JM, Chang BS, Matarese RA, Garella S. Use of single voided urine samples to estimate quantitative proteinuria. N Engl J Med. 1983;309(25):1543-6. Leggi
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314. Leggi
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150. Leggi