Clearance della creatinina: calcolo con le urine delle 24 ore, correzione per la superficie corporea e Cockcroft-Gault
Che cosa misura la clearance della creatinina e quando si usa
La clearance della creatinina è il volume di plasma che i reni depurano dalla creatinina nell'unità di tempo, in mL/min. Poiché la creatinina è filtrata liberamente dai glomeruli e poco riassorbita, la clearance si usa come approssimazione della velocità di filtrazione glomerulare (VFG).
L'approssimazione non è perfetta. Una parte della creatinina urinaria deriva dalla secrezione tubulare, il che fa sì che la clearance sovrastimi la filtrazione reale.
Nella pratica, la clearance misurata richiede le urine delle 24 ore e una creatinina sierica. Le linee guida KDIGO 2024 considerano la raccolta temporizzata molto soggetta a errori e suggeriscono di usarla quando la filtrazione misurata con un marcatore esogeno non è disponibile e la stima basata su creatinina e cistatina C sembra imprecisa. Per la maggior parte delle situazioni, le KDIGO raccomandano equazioni validate, come quella della calcolatrice della velocità di filtrazione glomerulare (CKD-EPI 2021).
Le KDIGO 2024 citano situazioni che richiedono più precisione della stima basata sulla creatinina, come la valutazione dei candidati alla donazione di rene e il dosaggio di farmaci con finestra terapeutica ristretta. Inoltre, molti schemi datati di aggiustamento delle dosi sono stati costruiti sulla clearance della creatinina.
Come calcolare la clearance con la calcolatrice: dati obbligatori e facoltativi
La calcolatrice ha tre campi obbligatori, la durata della raccolta e quattro campi facoltativi.
Obbligatori (tutti maggiori di zero):
- Creatinina urinaria, in mg/dL, dosata sulle urine raccolte.
- Creatinina sierica, in mg/dL, fino a 30 mg/dL.
- Volume urinario totale della raccolta, in mL.
La durata della raccolta è precompilata con 24 ore; modificala se la raccolta è durata un altro periodo (fino a 48 ore). Con questi dati, lo strumento mostra la clearance misurata (mL/min, un decimale) e la diuresi al minuto (mL/min, due decimali).
Facoltativi:
- Peso (kg) e altezza (cm): permettono di calcolare la superficie corporea (BSA) e la clearance corretta per 1,73 m², accompagnata dalla classificazione per categoria.
- Età (anni) e sesso biologico, insieme al peso: permettono di stimare la clearance con la formula di Cockcroft-Gault. L'età, da 18 a 120 anni, viene letta come numero intero; 65,9 anni diventano 65.
Valori impossibili, come zero, numeri negativi o un peso superiore a 400 kg, generano un messaggio che indica quale campo correggere.
Formule usate: clearance, BSA di Mosteller e Cockcroft-Gault
La calcolatrice applica quattro equazioni in sequenza, in base ai campi compilati.
ClCr (mL/min) = (UCr × V) ÷ (SCr × t)
Diuresi al minuto (mL/min) = V ÷ t
BSA (m²) = √[peso (kg) × altezza (cm) ÷ 3.600]
ClCr corretta (mL/min/1,73 m²) = ClCr × 1,73 ÷ BSA
Cockcroft-Gault (mL/min) = [(140 − età) × peso] ÷ (72 × SCr) × 0,85 se femmina
- UCr: creatinina urinaria (mg/dL).
- SCr: creatinina sierica (mg/dL).
- V: volume di urine della raccolta (mL).
- t: durata della raccolta in minuti (ore × 60; 1.440 in 24 ore).
- 1,73: superficie corporea di riferimento, in m².
La BSA usa la formula semplificata di Mosteller, pubblicata sul New England Journal of Medicine nel 1987. La stima senza urine deriva da Cockcroft e Gault (1976): la formula fu ricavata per uomini adulti, con dati di 249 pazienti dai 18 ai 92 anni, e gli autori indicarono un valore inferiore del 15% per le donne, da cui il fattore 0,85.
Esempio svolto con tutti i campi compilati
Caso ipotetico: creatinina urinaria 100 mg/dL, creatinina sierica 1,2 mg/dL, volume di 1.500 mL in 24 ore, peso 70 kg, altezza 175 cm, età 65 anni, sesso maschile.
- Clearance misurata: (100 × 1.500) ÷ (1,2 × 1.440) = 150.000 ÷ 1.728 = 86,8 mL/min.
- Diuresi al minuto: 1.500 ÷ 1.440 = 1,04 mL/min.
- BSA: √(70 × 175 ÷ 3.600) = √3,4028 = 1,84 m².
- Clearance corretta: 86,806 × 1,73 ÷ 1,8447 = 81,4 mL/min/1,73 m².
- Cockcroft-Gault: (140 − 65) × 70 ÷ (72 × 1,2) = 5.250 ÷ 86,4 = 60,8 mL/min.
La calcolatrice restituisce esattamente questi valori. La clearance corretta di 81,4 rientra nell'intervallo da 60 a 89, e lo strumento mostra “Fascia G2”, con l'avviso che il confronto con le categorie di VFG è approssimativo. Se le stesse urine fossero state raccolte in 12 ore, la clearance raddoppierebbe a 173,6 mL/min, il che mostra il peso della durata inserita.
La differenza tra la clearance misurata (86,8) e quella stimata con Cockcroft-Gault (60,8) è attesa: sono metodi diversi, e la raccolta delle urine, la massa muscolare e la secrezione tubulare influiscono su ciascuno in modo diverso.
Come interpretare il risultato e le categorie mostrate
La clearance standard è espressa in mL/min, senza aggiustamento per le dimensioni corporee. La clearance corretta divide per le dimensioni della persona e permette il confronto con le categorie di filtrazione, che sono espresse per 1,73 m².
Quando ci sono peso e altezza, la calcolatrice classifica la clearance corretta secondo le categorie di VFG delle KDIGO 2024:
| Categoria | mL/min/1,73 m² | Termine KDIGO |
|---|---|---|
| G1 | 90 o più | Normale o alta |
| G2 | da 60 a 89 | Lievemente ridotta |
| G3a | da 45 a 59 | Da lievemente a moderatamente ridotta |
| G3b | da 30 a 44 | Da moderatamente a gravemente ridotta |
| G4 | da 15 a 29 | Gravemente ridotta |
| G5 | meno di 15 | Insufficienza renale |
Le categorie KDIGO sono state definite per la VFG, e la loro applicazione alla clearance corretta è un'approssimazione dello strumento. Una categoria isolata non definisce una malattia renale cronica: le KDIGO richiedono un'alterazione di struttura o funzione presente da almeno tre mesi e considerano anche l'albuminuria. L'interpretazione spetta al professionista.
Errori comuni nella raccolta e nel calcolo, con checklist
La principale fonte di errore della clearance è la raccolta delle urine, e non il calcolo.
- Raccolta incompleta: perdere una minzione riduce il volume e sottostima la clearance.
- Durata errata: la formula divide per la durata reale; una raccolta di 22 o 26 ore registrata come 24 distorce il risultato. Inserisci la durata corretta.
- Unità miste: la creatinina urinaria in mg/24 h o in mmol/L non va nel campo in mg/dL. La creatinina in µmol/L si converte in mg/dL dividendo per 88,4 (fattore delle KDIGO 2024).
- Volume in litri: 1,5 L inserito come 1,5 mL riduce il risultato di mille volte.
- Creatinina sierica di un altro giorno: il sangue va prelevato durante il periodo di raccolta.
- Peso con edemi od obesità: altera la BSA e la Cockcroft-Gault.
Checklist:
- La durata inserita è quella reale, scartando le prime urine e includendo le ultime?
- Volume in mL, creatinine in mg/dL?
- La creatinina sierica è dello stesso periodo?
- Il risultato è compatibile con l'escrezione di creatinina attesa per il peso?
- Per il confronto con le categorie è stato usato il valore corretto per 1,73 m²?
Limiti e confronto con VFG stimata e Cockcroft-Gault
La clearance della creatinina misurata ha due limiti strutturali: dipende da una raccolta difficile da eseguire bene e sovrastima la filtrazione a causa della secrezione tubulare di creatinina. Le KDIGO 2024 la classificano come molto soggetta a errori.
| Metodo | Dati | Uso descritto nelle fonti |
|---|---|---|
| Clearance misurata (24 h) | Creatinina sierica e urinaria, volume | Quando le stime sembrano imprecise e non c'è una VFG misurata (KDIGO 2024) |
| Cockcroft-Gault | Creatinina, età, peso, sesso | Base di molti foglietti illustrativi datati; sviluppata prima della standardizzazione della creatinina (KDIGO 2024) |
| CKD-EPI 2021 | Creatinina, età, sesso | Equazione raccomandata dalla NKF per gli adulti |
| MDRD | Creatinina, età, sesso | Equazione precedente; meno precisa sopra 60 mL/min/1,73 m² |
Per il dosaggio dei farmaci, le KDIGO 2024 considerano adeguate, nella maggior parte dei casi, le equazioni validate basate sulla creatinina, e ricordano che la clearance dei farmaci si correla meglio con la VFG non indicizzata. Confronta anche con la velocità di filtrazione glomerulare (MDRD). Le stesse urine delle 24 ore permettono di misurare la proteinuria delle 24 ore.
Domande frequenti su la clearance della creatinina
Qual è la differenza tra clearance misurata e clearance corretta?
La misurata è il volume depurato al minuto, in mL/min, senza aggiustamenti. La corretta divide per la superficie corporea e moltiplica per 1,73 m², il che permette di confrontare persone di dimensioni diverse e di usare le categorie KDIGO.
Devo compilare peso, altezza, età e sesso?
No. Sono obbligatori solo creatinina urinaria, creatinina sierica e volume della raccolta, e la durata è precompilata con 24 ore. Peso e altezza abilitano la clearance corretta e la classificazione; età, peso e sesso abilitano la stima con Cockcroft-Gault.
Perché la clearance misurata e quella di Cockcroft-Gault sono diverse?
Perché sono metodi diversi. La misurata dipende dalla raccolta delle urine e dalla secrezione tubulare; quella di Cockcroft-Gault stima a partire da età, peso e creatinina sierica. Nello studio originale, la correlazione tra stimata e misurata fu di 0,83, cioè buona ma non perfetta.
Come capire se la raccolta delle 24 ore è stata completa?
Controlla l'orario di inizio e di fine, che nessuna minzione sia stata persa e che la creatinina totale escreta nella giornata sia compatibile con il peso e la massa muscolare della persona. In caso di dubbio, il laboratorio indica una nuova raccolta.
La clearance della creatinina è migliore della VFG stimata?
Nella maggior parte dei casi no. Le KDIGO 2024 raccomandano equazioni validate, come la CKD-EPI, e riservano la raccolta temporizzata alle situazioni in cui le stime sembrano imprecise e non c'è una VFG misurata.
La calcolatrice si può usare nei bambini?
La formula della clearance misurata vale a qualsiasi età, ma la Cockcroft-Gault è stata sviluppata negli adulti e le categorie mostrate sono quelle dell'adulto. In pediatria vanno usate equazioni e riferimenti specifici.
Bibliografia
- Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31-41. Leggi
- Mosteller RD. Simplified calculation of body-surface area. N Engl J Med. 1987;317(17):1098. Leggi
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314. Leggi
- Levey AS, Coresh J, Greene T, Stevens LA, Zhang YL, Hendriksen S, et al. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2006;145(4):247-54. Leggi
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