Proteinúria em Amostra Isolada

O que é a relação proteína/creatinina e quando se usa

A relação proteína/creatinina urinária (RPC, ou PCR em inglês) é uma forma de quantificar a perda de proteína na urina usando uma única amostra, sem coleta de 24 horas. A creatinina entra como referência porque sua excreção ao longo do dia é relativamente constante, o que corrige o efeito da urina mais concentrada ou mais diluída.

A base do método é o estudo de Ginsberg e colaboradores, publicado no New England Journal of Medicine em 1983. Em 46 amostras, a relação numa urina isolada teve excelente correlação com a proteína da urina de 24 horas. A melhor correlação apareceu em amostras colhidas depois da primeira urina da manhã e antes de dormir.

A diretriz KDIGO 2024 coloca a RPC como primeira opção quando se mede proteína total na urina, e a relação albumina/creatinina como primeira opção para a avaliação inicial da albuminúria. A diretriz prefere a primeira urina da manhã, de jato médio. Para comparar com a medida em albumina, veja a calculadora de relação albumina/creatinina.

Como calcular a proteinúria na calculadora: dados e unidades

A calculadora pede dois valores da mesma amostra de urina:

1. Proteína urinária, em mg/dL, de 0 a 5.000.
2. Creatinina urinária, em mg/dL, maior que zero e de até 1.000.

Valores fora dessas faixas geram uma mensagem de erro com a conversão de unidade mais provável.

A ferramenta divide a proteína pela creatinina e exibe:

• Relação proteína/creatinina (RPC), em g/g (numericamente igual a mg/mg), com duas casas;
• RPC em mg/g, em número inteiro, a unidade das tabelas da KDIGO;
• Proteinúria estimada de 24 horas, em g/24 h, aproximada;
• Categoria KDIGO A1, A2 ou A3, com aviso de faixa nefrótica quando a RPC passa de 3,5 g/g.

O ponto crítico é a unidade. As duas dosagens precisam estar em mg/dL. Se a proteína vier em mg/L, divida por 10 antes de digitar. Se a creatinina urinária vier em mmol/L, converta para mg/dL multiplicando por 11,31 (1 mg/dL = 88,4 µmol/L, fator da KDIGO 2024). Misturar mg/L com mg/dL multiplica ou divide o resultado por 10.

Fórmula da relação proteína/creatinina e por que ela estima g/24 h

A relação proteína/creatinina é uma divisão direta entre duas concentrações na mesma urina.

RPC (mg/mg = g/g) = Proteína urinária (mg/dL) ÷ Creatinina urinária (mg/dL)
Proteinúria estimada (g/24 h) ≈ RPC (g/g)

• Proteína urinária: proteína total dosada na amostra isolada.
• Creatinina urinária: creatinina da mesma amostra.
• RPC: gramas de proteína por grama de creatinina. Multiplicada por 1.000, dá mg/g.

A equivalência com gramas por 24 horas parte de uma suposição: um adulto médio excreta perto de 1 g de creatinina por dia. Se a excreção real for maior, a RPC subestima a proteinúria diária; se for menor, superestima. Ginsberg e colaboradores ressaltaram que a relação deve ser interpretada levando em conta as diferenças na excreção de creatinina. A KDIGO 2024 reforça o ponto: mulheres e pessoas de baixo peso tendem a ter RPC maior, e homens e pessoas de peso alto, RPC menor, em relação à excreção cronometrada.

A calculadora não faz nenhum ajuste por sexo ou massa muscular.

Exemplo resolvido de proteinúria em amostra isolada

Caso hipotético: proteína urinária de 45 mg/dL e creatinina urinária de 90 mg/dL, na mesma amostra.

1. Divida a proteína pela creatinina: 45 ÷ 90 = 0,5.
2. RPC: 0,50 g/g, ou 500 mg/g.
3. Proteinúria estimada: 0,50 g/24 h, aproximadamente.
4. Categoria: 500 mg/g é o limite superior da faixa de 150 a 500, portanto A2, moderadamente aumentada.

A calculadora devolve 0,50 g/g, 500 mg/g, 0,50 g/24 h e a categoria A2 para esses dados.

Veja o efeito de um erro de unidade. Se a proteína de 450 mg/L fosse digitada sem dividir por 10, a conta daria 450 ÷ 90 = 5,00 g/g (5.000 mg/g): categoria A3 e aviso de faixa nefrótica. O mesmo exame, com a unidade trocada, mudaria de categoria.

Pela KDIGO 2024, uma RPC de 500 mg/g corresponde aproximadamente a 50 mg/mmol e equivale, em ordem de grandeza, a uma relação albumina/creatinina de 300 mg/g, o limite da albuminúria gravemente aumentada.

Como compreender o resultado: categorias A1, A2 e A3 da KDIGO

A calculadora classifica a RPC pelas categorias de proteinúria da KDIGO, publicadas na diretriz de 2012 e mantidas na de 2024. Os limites em mg/g supõem excreção de creatinina perto de 1 g por dia.

A categoria é aplicada ao valor inteiro em mg/g mostrado na tela, e os limites 150 e 500 pertencem à categoria A2. Quando a RPC passa de 3,5 g/g, a ferramenta acrescenta o aviso de proteinúria em faixa nefrótica, limite descrito por Ginsberg e colaboradores (1983). Faixa nefrótica não é sinônimo de síndrome nefrótica, que envolve também outros achados.

A categoria vale para proteinúria persistente. A KDIGO define a doença renal crônica por alterações presentes há pelo menos três meses, e um resultado alterado deve ser confirmado em nova amostra. A interpretação cabe ao profissional.

Proteinúria confirmada em mais de uma amostra merece consulta com nefrologista, para investigar a origem e acompanhar a evolução.

Erros comuns, fatores de variação e checklist

A RPC é prática, mas vários fatores alteram o resultado sem mudança real na função renal. A KDIGO 2024 lista os principais.

• Elevam falsamente a relação: hematúria, menstruação, exercício, infecção urinária sintomática, sexo feminino e baixo peso (menos creatinina urinária), lesão renal aguda e dieta pobre em proteína.
• Reduzem falsamente a relação: sexo masculino, peso alto, dieta rica em proteína e exercício que aumenta a excreção de creatinina.

Erros de procedimento comuns:

• misturar mg/L e mg/dL entre proteína e creatinina;
• usar proteína e creatinina de amostras diferentes;
• colher após exercício intenso;
• tratar uma única RPC alterada como definitiva, sem confirmação.

Checklist:

1. Proteína e creatinina estão em mg/dL e são da mesma amostra?
2. A amostra é, de preferência, a primeira urina da manhã, de jato médio?
3. Há hematúria, menstruação, infecção ou exercício recente?
4. A massa muscular do paciente foge muito da média?
5. O resultado alterado foi confirmado em nova amostra?

Limitações e comparação com urina de 24 horas e albuminúria

A principal limitação da RPC é depender de uma excreção de creatinina presumida. Em pessoas com muita ou pouca massa muscular, a estimativa de g/24 h se afasta da realidade. Há também limites analíticos: segundo a KDIGO 2024, a dosagem de proteína total na urina não tem método de referência nem material padronizado, e os resultados podem variar mais de 40% entre laboratórios, conforme a metodologia.

Quando a estimativa por amostra isolada parece incoerente, a proteinúria de 24 horas mede a excreção diária diretamente. A proteinúria é lida junto com a filtração, como a TFG estimada pela CKD-EPI 2021, porque a KDIGO classifica o risco combinando as duas.

Perguntas frequentes sobre a proteinúria em amostra isolada

Referências

1. Ginsberg JM, Chang BS, Matarese RA, Garella S. Use of single voided urine samples to estimate quantitative proteinuria. N Engl J Med. 1983;309(25):1543-6. Acessar
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314. Acessar
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150. Acessar