Rapporto AST/ALT (rapporto di De Ritis)

Che cos'è il rapporto AST/ALT e quando si usa

Il rapporto AST/ALT è la divisione dell'attività dell'aspartato aminotransferasi (AST, la vecchia GOT) per l'attività dell'alanina aminotransferasi (ALT, la vecchia GPT). Prende il nome di rapporto di De Ritis da Fernando De Ritis, che lo descrisse con Coltorti e Giusti nel 1957, studiando le transaminasi nell'epatite virale.

I due enzimi si trovano all'interno delle cellule e aumentano nel sangue quando c'è un danno. L'ALT è più concentrata nel fegato. L'AST è presente nel fegato, ma anche nel muscolo scheletrico, nel cuore, nel rene e nei globuli rossi. La proporzione tra i due cambia secondo il tipo di danno, la localizzazione all'interno della cellula e il tempo di eliminazione: secondo la revisione di Botros e Sikaris (2013), l'emivita dell'AST è di circa 18 ore e quella dell'ALT di circa 36 ore.

Nella pratica, il rapporto si usa quando le transaminasi sono già alterate, per suggerire un quadro e orientare l'indagine. Poiché l'AST proviene anche dal muscolo, conviene verificare insieme l'indice relativo di CK-MB quando si sospetta un danno muscolare.

Come calcolare il rapporto AST/ALT con la calcolatrice

La calcolatrice richiede due valori dello stesso referto, entrambi maggiori di zero:

1. AST (GOT), in U/L.
2. ALT (GPT), in U/L.

Lo strumento divide l'AST per l'ALT e mostra il risultato con due decimali, senza unità, perché le unità si semplificano. Poi descrive il quadro della fascia in cui ricade il valore, con la fonte: superiore a 2, da 1 a 2 (compreso) o inferiore a 1. La fascia viene decisa sul valore non arrotondato.

Valori uguali o inferiori a zero, o superiori a 100.000 U/L, generano un messaggio di errore.

Tre cautele prima di inserire i dati:

• i due enzimi devono provenire dallo stesso campione e dallo stesso laboratorio;
• l'ordine è importante: AST al numeratore, ALT al denominatore;
• U/L e UI/L sono la stessa unità; i risultati in µkat/L vanno convertiti entrambi nello stesso modo, altrimenti il rapporto risulta errato.

Formula del rapporto di De Ritis e definizione dei termini

Il rapporto di De Ritis è un semplice rapporto tra due attività enzimatiche misurate nello stesso campione.

Rapporto di De Ritis = AST (U/L) ÷ ALT (U/L)

• AST (GOT): aspartato aminotransferasi, presente nel citoplasma e nei mitocondri di epatociti, muscolo e altri tessuti.
• ALT (GPT): alanina aminotransferasi, prevalentemente citoplasmatica e più specifica del fegato.
• Risultato: numero adimensionale. Il valore 1 significa attività uguali.

La formula non ha costanti né correzioni. Per questo, il risultato dipende direttamente dal metodo di ciascun enzima. Botros e Sikaris (2013) ricordano che l'IFCC raccomanda di aggiungere piridossal-5′-fosfato (vitamina B6) ai reagenti delle transaminasi. I metodi senza questo cofattore possono sottostimare l'attività nelle persone con carenza di B6, come alcuni pazienti con alcolismo, anziani e pazienti oncologici. Secondo la stessa revisione, l'effetto sul rapporto è di solito lieve, ma esiste.

Esempio svolto del rapporto AST/ALT

Si considerino dati ipotetici, solo per verificare il calcolo: AST di 120 U/L e ALT di 50 U/L, nello stesso campione.

1. Dividere l'AST per l'ALT: 120 ÷ 50 = 2,4.
2. Con due decimali: rapporto AST/ALT = 2,40.

La calcolatrice restituisce 2,40 per questi dati e, poiché il valore è maggiore di 2, descrive il quadro della fascia superiore: Cohen e Kaplan (1979) hanno riscontrato un rapporto superiore a 2 nel 70% dei casi di malattia epatica alcolica e nel 4% delle epatiti virali.

Ora si invertano gli enzimi: AST di 50 U/L e ALT di 120 U/L. Il rapporto diventa 50 ÷ 120 = 0,42, nella fascia inferiore a 1. L'esempio mostra come scambiare i campi cambi completamente la lettura.

Nessuno dei due risultati è diagnostico. Un rapporto di 2,40 può comparire anche per un danno muscolare recente, dato che l'AST proviene dal muscolo, o per altre cause citate in letteratura. Il passo successivo è sempre il contesto clinico, con l'anamnesi di consumo di alcol, farmaci, sierologie, esami di imaging e, quando indicato, CK totale.

Come interpretare il risultato: fasce e che cosa dicono gli studi

La calcolatrice usa tre fasce: superiore a 2, da 1 a 2 e inferiore a 1. I testi descrivono il quadro pubblicato, senza indicare una diagnosi.

Le due fasce estreme provengono direttamente dalla letteratura:

• Superiore a 2: Cohen e Kaplan (1979) hanno osservato un rapporto medio di 2,85 nell'epatite alcolica e nella cirrosi alcolica, e hanno concluso che un rapporto maggiore di 2 è altamente suggestivo di questi quadri. Era presente nel 70% di questi pazienti, contro il 4% nell'epatite virale.
• Inferiore a 1: nell'epatite virale acuta, il rapporto resta di solito ben al di sotto di 1, tipicamente tra 0,5 e 0,7, secondo Botros e Sikaris (2013).

La fascia intermedia è eterogenea. La stessa revisione segnala che un rapporto superiore a 1 nell'epatite cronica B e C si associa a fibrosi, e ricorda che la maggior parte dei pazienti con malattia epatica alcolica ha un rapporto inferiore a 2. Non esiste un intervallo di riferimento accettato per il rapporto nelle persone sane. L'interpretazione spetta al professionista, con il quadro clinico completo.

Errori comuni e checklist di verifica

Il rapporto è semplice, ma alcuni errori comuni rendono il numero fuorviante.

• Calcolare con transaminasi normali: il rapporto ha poco valore quando i due enzimi rientrano nell'intervallo di riferimento; piccole variazioni analitiche cambiano molto il risultato.
• Invertire i campi: l'ALT al numeratore produce l'inverso del rapporto.
• Mescolare laboratori o date: metodi diversi, con o senza piridossal-fosfato, spostano il rapporto.
• Ignorare l'origine muscolare dell'AST: esercizio intenso, traumi, iniezioni intramuscolari e miopatie aumentano l'AST e il rapporto.
• Ignorare l'emolisi: i globuli rossi contengono AST, e i campioni emolizzati possono aumentare l'AST misurata.
• Leggere la fascia come una diagnosi: i testi della calcolatrice descrivono quadri pubblicati, non conclusioni.

Checklist:

1. AST e ALT provengono dallo stesso campione e dallo stesso metodo?
2. Almeno uno dei due enzimi è alterato?
3. L'AST è al numeratore?
4. C'è motivo di sospettare un danno muscolare? Se sì, è stata dosata la CK?
5. Il risultato è stato letto insieme al quadro clinico e agli altri esami epatici?

Limiti del rapporto AST/ALT e confronto con altri marcatori

Il rapporto AST/ALT non diagnostica da solo alcuna malattia. Riassume due enzimi in un unico numero e perde l'informazione sull'entità: un rapporto di 2 può derivare da 40/20 U/L o da 800/400 U/L, situazioni clinicamente diverse.

Altri limiti descritti nella revisione di Botros e Sikaris (2013):

• il rapporto cambia con il tempo di evoluzione, perché l'AST viene eliminata più rapidamente dell'ALT;
• nel danno muscolare acuto il rapporto sale, ma può scendere vicino a 1 in pochi giorni;
• altre condizioni, come l'intossicazione da paracetamolo, possono portare il rapporto sopra 2;
• nella steatosi epatica, può esserci fibrosi con transaminasi normali.

Nel confronto con altri esami, il rapporto è un complemento. La gamma-GT e la fosfatasi alcalina aiutano a distinguere i quadri di colestasi. La CK totale conferma l'origine muscolare. Gli esami di imaging e gli score di fibrosi valutano la struttura del fegato. In presenza di ittero, la bilirubina può interferire con il dosaggio della creatinina, tema della pagina sulla creatinina corretta. Poiché la steatosi epatica si associa all'insulino-resistenza, l'indice HOMA-IR entra spesso nella stessa indagine.

Domande frequenti su il rapporto AST/ALT (rapporto di De Ritis)

Bibliografia

1. De Ritis F, Coltorti M, Giusti G. An enzymic test for the diagnosis of viral hepatitis; the transaminase serum activities. Clin Chim Acta. 1957;2(1):70-4. Leggi
2. Cohen JA, Kaplan MM. The SGOT/SGPT ratio: an indicator of alcoholic liver disease. Dig Dis Sci. 1979;24(11):835-8. Leggi
3. Botros M, Sikaris KA. The De Ritis ratio: the test of time. Clin Biochem Rev. 2013;34(3):117-30. Leggi