Gap anionico: formula con e senza potassio, esempio e correzione per l'albumina
Che cos'è il gap anionico e a che cosa serve
Il gap anionico (anion gap) è la differenza tra il sodio e la somma di cloruro e bicarbonato nel siero. Il sangue è elettricamente neutro, quindi questa differenza rappresenta gli anioni che non vengono misurati di routine, soprattutto l'albumina, oltre a fosfato, solfato e anioni organici.
Secondo la revisione di Kraut e Madias (2007), il gap anionico si usa per:
- individuare e classificare i disturbi acido-base, in particolare l'acidosi metabolica, che si divide in forme con gap anionico alto e con gap anionico normale;
- supportare il controllo di qualità del settore di biochimica, poiché valori molto bassi indicano spesso un errore analitico;
- far sospettare paraproteinemie, come nel mieloma multiplo, e intossicazioni da litio, bromuro o ioduro.
Il gap anionico viene spesso valutato insieme all'osmolalità sierica calcolata, la cui differenza rispetto a quella misurata (gap osmolare) aiuta a indagare le intossicazioni da alcoli tossici.
Come calcolare il gap anionico: dati e unità
La calcolatrice richiede tre elettroliti, tutti in mEq/L, una scelta sul potassio e, se lo si desidera, l'albumina:
- Sodio (Na⁺), tra 100 e 200. Esempio: 140.
- Cloruro (Cl⁻), tra 50 e 150. Esempio: 100.
- Bicarbonato (HCO₃⁻), tra 1 e 60. Esempio: 24.
- Includere il potassio (K⁺) nel calcolo? No (predefinito) o Sì. Con Sì, il campo Potassio, tra 1 e 10 mEq/L, diventa obbligatorio.
- Albumina, facoltativa, in g/dL, tra 0,5 e 7. Esempio: 3,0.
I valori fuori da questi intervalli generano un messaggio che indica quale campo correggere. I passaggi dello strumento:
- Somma cloruro e bicarbonato.
- Sottrae questa somma dal sodio, oppure dalla somma di sodio e potassio, se il potassio è stato incluso.
- Se è stata inserita l'albumina, calcola anche il gap anionico corretto.
I risultati compaiono con un decimale, accompagnati da una nota: l'intervallo normale è quello del laboratorio. Per mEq/L e mmol/L i numeri coincidono, trattandosi di ioni monovalenti. Con gli esempi dei campi (140, 100 e 24, senza potassio e con albumina 3,0), il gap anionico è 16,0 e quello corretto 19,5 mEq/L.
Formula del gap anionico, con e senza potassio
Lo strumento usa la definizione classica del gap anionico, descritta da Kraut e Madias, e una variante con il potassio. Le due espressioni sono:
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
AG con potassio = (Na⁺ + K⁺) − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
- Na⁺: sodio sierico, in mEq/L.
- K⁺: potassio sierico, in mEq/L, solo nella variante con potassio.
- Cl⁻: cloruro sierico, in mEq/L.
- HCO₃⁻: bicarbonato, in genere la CO₂ totale del siero, in mEq/L.
La maggior parte dei laboratori usa la versione senza potassio, perché la concentrazione di potassio è piccola e varia poco rispetto al sodio. La versione con potassio dà valori di alcuni mEq/L più alti e richiede un proprio intervallo di confronto.
Quando viene inserita l'albumina, lo strumento calcola anche il gap anionico corretto con la formula di Figge, descritta nella sezione sugli errori e sulla correzione per l'albumina.
Esempi svolti di gap anionico
Con sodio 140, cloruro 104 e bicarbonato 24 mEq/L, il gap anionico è 12,0 mEq/L. I passaggi:
- Cloruro + bicarbonato: 104 + 24 = 128 mEq/L.
- Gap anionico: 140 − 128 = 12,0 mEq/L.
- Lo strumento mostra 12,0 mEq/L, senza classificazione, con la nota di confrontarlo con il riferimento del laboratorio.
Includendo un potassio di 4,0 mEq/L, il calcolo diventa 140 + 4,0 − 128 = 16,0 mEq/L: la versione con potassio dà valori più alti e richiede un riferimento proprio.
In un terzo esempio, con sodio 140, cloruro 100 e bicarbonato 12 mEq/L, il gap anionico è 140 − 112 = 28,0 mEq/L, ben al di sopra del primo esempio. Un bicarbonato basso con gap anionico alto è il quadro tipico dell'acidosi metabolica con gap anionico aumentato, ma la causa si definisce solo con emogasanalisi, lattato, chetoni, funzionalità renale e storia clinica.
Gli esempi sono didattici e non rappresentano un paziente reale.
Come interpretare il risultato del gap anionico
L'intervallo normale del gap anionico non è universale. Kraut e Madias (2007) sottolineano che varia molto in base ai metodi usati per misurare sodio, cloruro e bicarbonato e tra individui; per questo ogni laboratorio dovrebbe definire il proprio riferimento.
Per questo motivo lo strumento non classifica il risultato come basso, normale o alto. Intervalli fissi, come 8-16 mEq/L, derivano da metodi datati e non valgono per qualsiasi laboratorio; confronta il valore con il riferimento del referto, che deve tenere conto dell'eventuale inclusione del potassio.
Secondo la stessa revisione, le cause più comuni sono:
- Gap anionico basso: errore di laboratorio o albumina bassa; più raramente, paraproteinemia o intossicazione da litio, bromuro o ioduro.
- Gap anionico alto: nella maggior parte dei casi, acidosi metabolica; anche errore di laboratorio, alcalosi metabolica, fosfato elevato o paraproteinemia.
Il rapporto tra la variazione del gap anionico e quella del bicarbonato (delta/delta) è stato usato per individuare disturbi misti, ma Kraut e Madias mostrano che varia troppo per essere usato da solo. L'interpretazione clinica spetta al professionista che segue il paziente.
Errori comuni, correzione per l'albumina e checklist
L'errore di interpretazione più comune è leggere il gap anionico senza guardare l'albumina. Figge e collaboratori (1998) hanno mostrato, in pazienti critici, che ogni calo di 1 g/L di albumina riduce il gap anionico osservato di 0,25 mEq/L, il che può nascondere un'acidosi con gap anionico alto.
AG corretto = AG osservato + 2,5 × (albumina normale − albumina osservata), con albumina in g/dL
Con albumina in g/L, il fattore è 0,25.
Lo strumento adotta 4,4 g/dL come albumina normale. Molti testi usano 4,0 g/dL e l'abstract di Figge parla solo di albumina normale, quindi il valore del laboratorio può essere diverso. Esempio: un gap anionico di 12,0 mEq/L con albumina 2,0 g/dL diventa 12,0 + 2,5 × (4,4 − 2,0) = 18,0 mEq/L.
- I tre elettroliti provengono dallo stesso campione?
- Il bicarbonato è la CO₂ totale del siero, e non quello calcolato dall'emogasanalisi di un altro prelievo?
- Il potassio è stato incluso di proposito, e il riferimento di confronto è quello corrispondente?
- L'albumina è in g/dL? Se il referto riporta g/L, dividi per 10.
L'albumina è anche la base del calcio corretto per albumina.
Limiti e confronto con altri calcoli acido-base
Il gap anionico è economico e utile, ma è un indice indiretto, soggetto alla somma degli errori di tre dosaggi. Kraut e Madias ricordano che un valore normale non esclude un'acidosi con gap anionico alto quando l'albumina è bassa, e che valori alterati possono derivare da un errore di laboratorio.
| Calcolo | Che cosa aggiunge |
|---|---|
| Gap anionico | Distingue l'acidosi metabolica con gap anionico alto da quella con gap normale |
| Gap anionico corretto per l'albumina (Figge) | Evita di sottostimare gli anioni non misurati quando l'albumina è bassa |
| Rapporto delta/delta | Suggerisce un disturbo misto, con una variabilità che ne limita l'uso isolato |
| Gap osmolare | Segnala soluti non misurati, come gli alcoli tossici |
Nell'iperglicemia il sodio misurato cala per diluizione, ma il gap anionico si calcola con il sodio misurato, e non con il sodio corretto per la glicemia. Nella valutazione renale dell'acidosi, la CKD-EPI stima la filtrazione glomerulare.
Domande frequenti su il gap anionico
Qual è la formula del gap anionico?
Gap anionico = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), con tutti i valori in mEq/L. Nella variante con potassio, si aggiunge il K⁺ al sodio prima di sottrarre.
Devo includere il potassio nel calcolo?
La maggior parte dei laboratori calcola senza potassio. Se lo includi, il risultato è di alcuni mEq/L più alto e va confrontato con un riferimento specifico per la versione con potassio.
Qual è il valore normale del gap anionico?
Dipende dal metodo del laboratorio: Kraut e Madias (2007) mostrano che l'intervallo varia molto tra i metodi. Per questo lo strumento non classifica il risultato; il riferimento valido è quello del laboratorio che ha eseguito gli esami.
Come corregge la calcolatrice il gap anionico per l'albumina?
Se inserisci l'albumina in g/dL, aggiunge 2,5 mEq/L per ogni 1 g/dL sotto 4,4 g/dL, secondo Figge e collaboratori (1998). Per esempio, un gap anionico di 12,0 con albumina 2,0 g/dL diventa 18,0 mEq/L.
Un gap anionico basso è grave?
Nella maggior parte dei casi, un gap anionico basso riflette un errore di laboratorio o un'albumina bassa. Le cause rare comprendono le paraproteinemie e l'intossicazione da litio o bromuro. La valutazione spetta al professionista.
Bibliografia
- Kraut JA, Madias NE. Serum anion gap: its uses and limitations in clinical medicine. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(1):162-74. doi:10.2215/CJN.03020906. Leggi
- Figge J, Jabor A, Kazda A, Fencl V. Anion gap and hypoalbuminemia. Crit Care Med. 1998;26(11):1807-10. doi:10.1097/00003246-199811000-00019. Leggi
Aggiornato il . Strumento di supporto a scopo educativo; non sostituisce la valutazione clinica.