Sodio corretto per la glicemia

Che cos'è il sodio corretto e quando si usa

Il sodio corretto è una stima della sodiemia al netto dell'effetto dell'iperglicemia. Il glucosio in eccesso aumenta l'osmolalità del liquido extracellulare e richiama acqua dall'interno delle cellule; quest'acqua diluisce il sodio, che cala senza che vi sia stata una perdita reale di sodio.

Nel 1973, Katz calcolò, a partire da un modello di distribuzione dell'acqua tra i compartimenti, che il sodio cala di circa 1,6 mEq/L per ogni 100 mg/dL di aumento del glucosio. Aggiungere di nuovo questo calo aiuta a capire se il paziente avrebbe un sodio normale, basso o alto con la glicemia controllata.

La correzione compare nella valutazione degli scompensi gravi del diabete, come la chetoacidosi e lo stato iperglicemico iperosmolare, e in qualsiasi referto con iponatriemia e glicemia alta. Si legge di solito insieme all'osmolalità sierica calcolata, che usa anch'essa sodio e glucosio, e all'anion gap, quando si sospetta un'acidosi.

Come calcolare il sodio corretto: dati e unità

La calcolatrice richiede due valori dello stesso esame del sangue:

• Sodio misurato, in mEq/L, tra 100 e 200. Esempio: 135.
• Glicemia, in mg/dL, maggiore di 0 e fino a 3.000. Esempio: 250.

Valori fuori da questi intervalli generano un messaggio che indica quale campo correggere. Il procedimento dello strumento:

1. Se la glicemia è superiore a 100 mg/dL, calcola di quante centinaia supera 100: (glicemia − 100) ÷ 100.
2. Moltiplica questo numero per 1,6 (Katz) e per 2,4 (Hillier).
3. Somma ciascun prodotto al sodio misurato.
4. Se la glicemia è pari o inferiore a 100 mg/dL, restituisce il sodio misurato in entrambe le righe.

I due risultati compaiono in mEq/L con un decimale, ciascuno con il fattore e la fonte nell'etichetta. Sopra 400 mg/dL, un messaggio ricorda che Hillier ha osservato un calo ancora maggiore in questa fascia. Lo strumento non classifica il valore: l'intervallo di riferimento è quello del referto. Con i valori di esempio dei campi, i risultati sono 137,4 e 138,6 mEq/L.

Formula del sodio corretto (Katz, 1973)

La calcolatrice applica la formula con un glucosio di riferimento di 100 mg/dL e due fattori. L'espressione è:

Na corretto = Na misurato + fattore × (Glucosio − 100) ÷ 100, se Glucosio > 100 mg/dL
Na corretto = Na misurato, se Glucosio ≤ 100 mg/dL

• Na misurato: sodio sierico dosato, in mEq/L.
• Glucosio: glicemia dello stesso campione, in mg/dL.
• Fattore: calo stimato del sodio, in mEq/L, per 100 mg/dL di glucosio oltre la norma: 1,6 (Katz) o 2,4 (Hillier).
• 100: glicemia considerata normale nella formula.

Il fattore 1,6 deriva da un calcolo teorico. Hillier, Abbott e Barrett (1999) hanno portato la glicemia di volontari sani oltre 600 mg/dL e hanno osservato un calo medio di 2,4 mEq/L per 100 mg/dL. Nello stesso studio, la relazione non era lineare: fino a 400 mg/dL il fattore 1,6 funzionava bene, e oltre un fattore di 4,0 descriveva meglio i dati. Per questo lo strumento mostra i due fattori affiancati.

Esempio svolto di sodio corretto

Con sodio misurato di 130 mEq/L e glicemia di 600 mg/dL, lo strumento mostra 138,0 mEq/L con il fattore di Katz e 142,0 mEq/L con il fattore di Hillier. I passaggi:

1. Glucosio oltre la norma: 600 − 100 = 500 mg/dL.
2. In centinaia: 500 ÷ 100 = 5.
3. Correzione di Katz: 5 × 1,6 = 8,0 mEq/L; sodio corretto 130 + 8,0 = 138,0 mEq/L.
4. Correzione di Hillier: 5 × 2,4 = 12,0 mEq/L; sodio corretto 130 + 12,0 = 142,0 mEq/L.

Poiché la glicemia supera 400 mg/dL, lo strumento avvisa anche che, nello studio di Hillier, il calo del sodio in questa fascia è stato ancora maggiore. La distanza di 4 mEq/L tra i due risultati mostra perché il fattore scelto deve essere indicato quando il valore viene registrato.

L'esempio è didattico. La lettura di un caso reale considera volemia, funzione renale, osmolalità misurata e trattamento in corso, e spetta al professionista che segue il paziente.

Come interpretare il risultato del sodio corretto

Il sodio corretto indica se l'iponatriemia osservata si spiega con il glucosio o se esiste un disturbo del sodio oltre a esso. Lo strumento non classifica il risultato: l'intervallo di riferimento valido è quello riportato nel referto, che dipende dal metodo e dalla popolazione del laboratorio.

Confrontando il valore corretto con questo intervallo, sono possibili tre letture generali:

• Sodio misurato basso e corretto nell'intervallo: il calo è compatibile con l'effetto diluizionale del glucosio.
• Sodio corretto ancora basso: c'è un'iponatriemia oltre a quella causata dal glucosio.
• Sodio corretto alto: suggerisce una perdita di acqua libera maggiore di quella di sodio, comune nella diuresi osmotica.

Quando i due fattori portano a letture diverse, per esempio uno dentro e l'altro fuori dall'intervallo, il risultato si trova in una zona di incertezza e richiede altri dati, come l'osmolalità misurata. La condotta, compresa la velocità di correzione del sodio, è definita dall'équipe curante. La frazione di escrezione del sodio può completare l'indagine renale.

Errori comuni, unità e checklist di verifica

L'errore più comune è inserire il glucosio in mmol/L in un campo che richiede mg/dL. Un glucosio di 33,3 mmol/L inserito così com'è diventa 33,3 mg/dL, inferiore a 100, e lo strumento non applica alcuna correzione, perché questo valore è ancora possibile in mg/dL.

• Glucosio in mg/dL: se il referto è in mmol/L, moltiplicare per 18 (massa molare del glucosio di circa 180 g/mol). 33,3 mmol/L × 18 ≈ 600 mg/dL.
• Sodio: mEq/L e mmol/L danno lo stesso numero.
• Stesso campione: sodio e glucosio devono provenire dallo stesso prelievo; durante la terapia insulinica, entrambi cambiano rapidamente.
• Fattore registrato: annotare se il valore usato è quello di 1,6 o quello di 2,4 per 100 mg/dL.
• Glicemia superiore a 400 mg/dL: secondo Hillier e collaboratori, il fattore 1,6 tende a sottostimare la correzione in questa fascia.
• Pseudoiponatriemia: una lipemia intensa o proteine molto alte possono abbassare il sodio misurato con metodo indiretto. Questo errore analitico non si corregge con questa formula.

Se il dubbio riguarda l'osmolalità efficace, si confronti con la calcolatrice dell'osmolalità sierica.

Limiti e confronto tra i fattori di correzione

La correzione del sodio è un'approssimazione basata su un modello, e il fattore ideale è ancora discusso. La tabella riassume le due proposte citate in questa pagina.

Altri limiti da considerare:

• Lo studio di Hillier ha avuto pochi partecipanti, tutti sani, e la risposta può essere diversa in pazienti disidratati o con malattia renale.
• Soluti come il mannitolo spostano anch'essi acqua e abbassano il sodio, ma non entrano nella formula.
• La correzione non sostituisce l'osmolalità misurata con l'osmometro quando ci sono dubbi su altri soluti.

Nella malattia renale, il filtrato stimato con la CKD-EPI aiuta a capire la capacità di eliminare acqua e sodio.

Domande frequenti su il sodio corretto per la glicemia

Bibliografia

1. Katz MA. Hyperglycemia-induced hyponatremia: calculation of expected serum sodium depression. N Engl J Med. 1973;289(16):843-4. doi:10.1056/NEJM197310182891607. Leggi
2. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia. Am J Med. 1999;106(4):399-403. doi:10.1016/s0002-9343(99)00055-8. Leggi