Frazione di escrezione dell'urea (FEUrea): calcolo, cut-off del 35% e del 50% e uso con i diuretici
Che cosa misura la FEUrea e perché è nata
La FEUrea indica quale frazione dell'urea filtrata dai glomeruli viene eliminata con le urine, usando la creatinina come riferimento della filtrazione. Segue la stessa logica della frazione di escrezione del sodio (FENa), con l'urea al posto del sodio.
Il motivo dello scambio è il diuretico. Carvounis, Nisar e Guro-Razuman, su Kidney International nel 2002, ricordarono che molti pazienti con causa prerenale ricevono diuretici, che riducono il riassorbimento del sodio ed elevano la FENa. L'escrezione dell'urea, invece, dipende soprattutto da forze passive e risente meno di questi farmaci.
Lo studio valutò in modo prospettico 102 episodi di danno renale acuto, allora chiamato insufficienza renale acuta. La FEUrea media fu del 27,9% nell'azotemia prerenale senza diuretico, del 24,5% in quella prerenale con diuretico e del 58,6% nella necrosi tubulare acuta. Da allora, la FEUrea è usata come supporto nella diagnosi differenziale del danno renale acuto, sempre insieme ai dati clinici.
Come usare la calcolatrice: dati di ingresso e risultato
La calcolatrice richiede quattro valori di sangue e urine prelevati nello stesso momento:
- Urea sierica, in mg/dL, maggiore di zero e fino a 1.000. Esempio: 40.
- Urea urinaria, in mg/dL, maggiore di zero e fino a 10.000. Esempio: 900.
- Creatinina sierica, in mg/dL, maggiore di zero e fino a 30. Esempio: 1,0.
- Creatinina urinaria, in mg/dL, maggiore di zero e fino a 1.000. Esempio: 100.
I valori fuori da questi intervalli generano un messaggio che indica quale campo correggere. Il risultato è la FEUrea, in %, con due decimali, e la fascia corrispondente, letta sul valore già arrotondato:
- 35% o meno: fascia associata all'azotemia prerenale da Carvounis (2002), anche dopo un diuretico;
- sopra il 35% e fino al 50%: fascia non discriminante;
- sopra il 50%: fascia associata alla causa intrinseca, come la necrosi tubulare acuta.
Una nota ricorda che la FEUrea risente dei diuretici meno della FENa. Con i valori di esempio dei campi, la FEUrea è 22,50%.
Formula della FEUrea ed esempio svolto
La FEUrea si calcola come la FENa, sostituendo il sodio con l'urea. Volume urinario e tempo si annullano:
FEUrea (%) = (Urea urinaria × Creatinina sierica) ÷ (Urea sierica × Creatinina urinaria) × 100
I termini sono concentrazioni in campioni contemporanei: urea urinaria e sierica in mg/dL, creatinina urinaria e sierica in mg/dL.
Esempio didattico (non è l'interpretazione di un paziente): urea sierica 80 mg/dL, urea urinaria 600 mg/dL, creatinina sierica 2,0 mg/dL e creatinina urinaria 100 mg/dL.
- Numeratore: 600 × 2,0 = 1.200.
- Denominatore: 80 × 100 = 8.000.
- FEUrea: 1.200 ÷ 8.000 × 100 = 15,00%.
- Fascia: 35% o meno.
Secondo caso: urea sierica 60 mg/dL, urea urinaria 700 mg/dL, creatinina sierica 2,5 mg/dL e creatinina urinaria 60 mg/dL. La FEUrea è (700 × 2,5) ÷ (60 × 60) × 100 = 48,61%, e rientra nella fascia non discriminante, sopra il 35% e fino al 50%. Con urea sierica 50, urea urinaria 1.100, creatinina sierica 2,0 e urinaria 80, la FEUrea è 55,00%, nella fascia sopra il 50%.
Come interpretare la FEUrea: il cut-off del 35% e le evidenze
La FEUrea si legge rispetto a cut-off, e non a un intervallo normale. Nello studio di Carvounis, una FEUrea bassa (35% o meno) fu più sensibile e specifica della FENa nel distinguere l'azotemia prerenale dalla necrosi tubulare acuta, soprattutto dopo un diuretico: l'89% dei pazienti prerenali con diuretico aveva una FEUrea inferiore al 35%, mentre solo il 48% aveva una FENa inferiore all'1%.
Studi successivi hanno mostrato prestazioni più modeste. Nella metanalisi di Abdelhafez e collaboratori, pubblicata sull'American Journal of the Medical Sciences nel 2024, con 11 studi e 1.108 pazienti ospedalizzati, una FEUrea superiore al 35% ebbe una sensibilità aggregata del 66% e una specificità del 75% nel distinguere il danno renale acuto intrinseco da quello prerenale.
In pratica, la FEUrea aiuta a organizzare il ragionamento, ma non definisce da sola la causa del danno renale. Per questo la calcolatrice indica solo a quale causa è stata associata ciascuna fascia, e l'interpretazione finale spetta al medico, con l'anamnesi, l'esame obiettivo e l'andamento della creatinina.
Urea o BUN, errori comuni e checklist
Il dubbio di unità più comune nella FEUrea è la differenza tra urea e azoto ureico (BUN). I referti brasiliani riportano di solito l'urea, mentre la letteratura nordamericana usa il BUN. L'urea in mg/dL vale circa 2,14 volte il BUN, che è il rapporto tra la massa molare dell'urea (60 g/mol) e quella dei due atomi di azoto che contiene (28 g/mol).
Nella FEUrea questo fattore si annulla, purché l'urea sierica e quella urinaria siano nella stessa forma. Lo studio di Carvounis usò l'azoto ureico, e la percentuale ottenuta con l'urea è la stessa.
- Non mescolare urea sierica con BUN urinario, né viceversa.
- Le due creatinine devono essere nella stessa unità.
- Anche l'urea in mmol/L funziona, purché in entrambi i campioni.
- Zero, valori negativi o superiori ai limiti generano un messaggio di errore: controlla il valore digitato.
- La fascia viene letta sul valore mostrato: 35,004% compare come 35,00% e rientra nella fascia del 35% o meno.
Checklist: campioni contemporanei; stessa forma di urea nei due campioni; creatinine nella stessa unità; registrazione dell'uso di diuretici e del volume urinario.
Quando la FEUrea può essere inadeguata
La FEUrea ha limiti propri, discussi in letteratura fin dallo studio originale. I principali punti di cautela sono:
- Prestazioni variabili: la metanalisi del 2024 ha trovato sensibilità e specificità moderate, ben al di sotto di quelle dello studio del 2002.
- Popolazione studiata: Carvounis confrontò solo azotemia prerenale e necrosi tubulare acuta. Altre cause di danno renale acuto, come l'ostruzione o la glomerulonefrite, non facevano parte del confronto.
- Fascia intermedia: tra il 35% e il 50%, il risultato non distingue bene le due cause; il cut-off del 50% per la causa intrinseca deriva da revisioni, come quella di Gotfried e collaboratori (2012), e non da uno studio di validazione dedicato.
- Valori vicini ai cut-off: 34% e 36% hanno un significato clinico simile, pur rientrando in fasce diverse.
La FEUrea non sostituisce la valutazione del volume circolante, della diuresi e dell'andamento della creatinina. Quando gli indici urinari sono discordanti, come una FENa alta e una FEUrea bassa in chi ha ricevuto un diuretico, la lettura dipende dal contesto clinico e spetta al medico curante.
FEUrea, FENa e altri indici urinari
La FEUrea e la FENa usano la stessa struttura di calcolo e differiscono solo per il soluto. La tabella le confronta:
| Aspetto | FEUrea | FENa |
|---|---|---|
| Soluto | Urea | Sodio |
| Cut-off usati dallo strumento | 35% e 50% | 1% e 3% |
| Effetto dei diuretici | Minore (Carvounis, 2002) | Eleva la FENa |
| Studio di riferimento | Carvounis, 2002 | Espinel, 1976 |
Nella metanalisi del 2024, in sei studi con pazienti senza diuretico, la FEUrea al 35% e la FENa all'1% non ebbero differenze significative di sensibilità (77% e 89%). Miller e collaboratori, nel 1978, usarono anche il rapporto urea urinaria/sierica: sopra 8 suggeriva azotemia prerenale e sotto 3 necrosi tubulare acuta. Usa la calcolatrice della FENa con gli stessi campioni per confrontare i due indici. L'osmolalità sierica calcolata usa anch'essa l'urea (o il BUN) e aiuta a leggere il quadro idroelettrolitico, e il rapporto proteinuria/creatininuria su campione singolo completa la valutazione delle urine.
Domande frequenti su la frazione di escrezione dell'urea (FEUrea)
Qual è la differenza tra FEUrea e FENa?
Entrambe usano la stessa formula, con la creatinina come riferimento della filtrazione. La FEUrea misura l'urea e la FENa il sodio. La FEUrea risente meno dei diuretici, secondo Carvounis e collaboratori (2002).
Posso usare il BUN invece dell'urea?
Sì, purché il dosaggio sierico e quello urinario siano nella stessa forma (entrambi come BUN o entrambi come urea). Il fattore 2,14 tra urea e BUN si annulla nella formula e la percentuale è la stessa.
Quando la FEUrea è preferibile alla FENa?
Quando il paziente ha ricevuto un diuretico. Nello studio di Carvounis, l'89% dei pazienti prerenali con diuretico aveva una FEUrea inferiore al 35%, contro il 48% con una FENa inferiore all'1%.
Qual è il valore di riferimento della FEUrea?
Non esiste un intervallo normale di uso clinico; si usano cut-off. Una FEUrea del 35% o meno è stata associata all'azotemia prerenale (Carvounis, 2002), e sopra il 50% alla causa intrinseca. Tra il 35% e il 50% il risultato non discrimina bene; il 35% esatto rientra nella fascia prerenale.
Una FEUrea alta conferma la necrosi tubulare acuta?
No. Rende meno probabile una causa puramente prerenale, ma la metanalisi del 2024 ha trovato una specificità del 75% per il cut-off del 35%. La diagnosi dipende dalla valutazione clinica.
Bibliografia
- Carvounis CP, Nisar S, Guro-Razuman S. Significance of the fractional excretion of urea in the differential diagnosis of acute renal failure. Kidney Int. 2002;62(6):2223-9. doi:10.1046/j.1523-1755.2002.00683.x. Leggi
- Abdelhafez MO, Alhroob AA, Abu Hawilla MO, Rjoob AA, Abualia NM, Gorman EF, et al. Utility of fractional excretion of urea in acute kidney injury with comparison to fractional excretion of sodium: a systematic review and meta-analysis. Am J Med Sci. 2024;368(3):224-34. doi:10.1016/j.amjms.2024.04.021. Leggi
- Miller TR, Anderson RJ, Linas SL, Henrich WL, Berns AS, Gabow PA, et al. Urinary diagnostic indices in acute renal failure: a prospective study. Ann Intern Med. 1978;89(1):47-50. doi:10.7326/0003-4819-89-1-47. Leggi
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Aggiornato il . Strumento di supporto a scopo educativo; non sostituisce la valutazione clinica.