Fração de Excreção de Sódio (FENa)

O que a FENa mede e quando se usa

A FENa mede que parte do sódio filtrado pelos glomérulos o rim deixa sair na urina, em porcentagem. A creatinina serve de referência para a filtração; por isso a conta dispensa coleta de 24 horas e usa apenas amostras de sangue e urina colhidas ao mesmo tempo.

O teste foi descrito por Espinel em 1976, no JAMA, em pacientes na fase oligúrica da lesão renal aguda, então chamada de insuficiência renal aguda. A lógica é fisiológica: quando o rim está mal perfundido mas os túbulos estão preservados, ele retém sódio e a FENa cai; quando há necrose tubular aguda, a reabsorção falha e a FENa sobe.

A FENa costuma ser analisada ao lado da fração de excreção de ureia (FEU), mais útil quando o paciente recebeu diurético, e de outros índices urinários descritos adiante. O sódio sérico usado na conta pode ser lido junto com a osmolalidade sérica calculada.

Como usar a calculadora: dados de entrada e resultado

A calculadora pede quatro valores de amostras colhidas no mesmo momento:

• Sódio sérico (PNa), em mEq/L, entre 90 e 200. Exemplo: 140.
• Sódio urinário (UNa), em mEq/L, de 0 a 500. Exemplo: 40.
• Creatinina sérica (PCr), em mg/dL, maior que zero e de até 30. Exemplo: 1,0.
• Creatinina urinária (UCr), em mg/dL, maior que zero e de até 1.000. Exemplo: 100.

Valores fora dessas faixas geram uma mensagem dizendo qual campo corrigir. A saída é a FENa, em %, com duas casas decimais, e a faixa correspondente, lida no valor já arredondado:

• abaixo de 1%: faixa descrita na azotemia pré-renal por Espinel (1976) e Miller (1978);
• de 1% a 3%: zona intermediária, entre os grupos descritos por Espinel;
• acima de 3%: faixa descrita por Espinel na necrose tubular aguda oligúrica.

Uma nota lembra que os estudos clássicos avaliaram pacientes oligúricos sem diurético. Com os valores de exemplo dos campos, a FENa é 0,29%.

Fórmula da FENa e exemplo resolvido

A FENa compara a depuração do sódio com a da creatinina. Como o volume urinário e o tempo se cancelam, bastam as quatro concentrações:

FENa (%) = (UNa × PCr) ÷ (PNa × UCr) × 100

UNa e PNa são os sódios urinário e sérico, em mEq/L; UCr e PCr são as creatininas urinária e sérica, em mg/dL. O essencial é que cada par esteja na mesma unidade: sódio com sódio, creatinina com creatinina.

Exemplo didático (não é interpretação de um paciente): PNa 135 mEq/L, UNa 20 mEq/L, PCr 2,0 mg/dL e UCr 100 mg/dL.

1. Numerador: 20 × 2,0 = 40.
2. Denominador: 135 × 100 = 13.500.
3. FENa: 40 ÷ 13.500 × 100 = 0,30%.
4. Faixa: abaixo de 1%.

Em um segundo caso, com PNa 138 mEq/L, UNa 60 mEq/L, PCr 3,0 mg/dL e UCr 50 mg/dL, a FENa é (60 × 3,0) ÷ (138 × 50) × 100 = 2,61%, e a ferramenta mostra a zona intermediária de 1% a 3%. Com PNa 140, UNa 70, PCr 4,0 e UCr 40, a FENa é (70 × 4,0) ÷ (140 × 40) × 100 = 5,00%, na faixa acima de 3%.

Como compreender a FENa: o que dizem os estudos

A FENa não tem um valor normal único e só ganha sentido dentro de um contexto clínico. Steiner, no American Journal of Medicine de 1984, observou que em pessoas saudáveis ela costuma ficar abaixo de 1%, mas sobe com maior ingestão de sal.

Na lesão renal aguda oligúrica, Espinel encontrou FENa abaixo de 1 na azotemia pré-renal e acima de 3 na necrose tubular aguda, em 17 pacientes sem diurético, obstrução, glomerulonefrite ou doença renal crônica. Miller e colaboradores, no Annals of Internal Medicine de 1978, confirmaram em estudo prospectivo o corte de 1%: 90% dos pacientes pré-renais e só 4% dos pacientes com necrose tubular oligúrica ficaram abaixo dele.

A calculadora usa exatamente esses limites publicados: abaixo de 1%, de 1% a 3% e acima de 3%. Corte de 2%, comum em resumos, não foi adotado porque não localizamos fonte primária para ele. A faixa é uma sugestão de raciocínio: a decisão cabe ao médico, com a história, o exame físico e o volume urinário.

Erros comuns, unidades e checklist

O erro mais comum na FENa é usar amostras de momentos diferentes. Sangue e urina devem ser colhidos ao mesmo tempo, porque a fórmula supõe que as concentrações representam o mesmo instante.

• Unidades trocadas: creatinina sérica em µmol/L e urinária em mg/dL distorcem a razão. Converta para a mesma unidade; pelo fator da KDIGO, mg/dL × 88,4 = µmol/L.
• mEq/L e mmol/L: para o sódio, as duas unidades têm o mesmo valor numérico, porque o íon é monovalente.
• Campos invertidos: trocar o sódio sérico pelo urinário muda completamente o resultado.
• Valores impossíveis: sódio urinário negativo, creatinina zero ou sódio sérico fora de 90 a 200 mEq/L geram mensagem de erro; confira o valor digitado.
• Arredondamento: a faixa é lida no valor exibido, com duas casas. Uma FENa de 0,996% aparece como 1,00% e entra na zona intermediária.

Checklist antes de usar o resultado:

• As amostras de sangue e urina são simultâneas?
• O sódio está em mEq/L ou mmol/L nas duas amostras?
• As duas creatininas estão na mesma unidade?
• Houve uso de diurético antes da coleta?
• O paciente está oligúrico? Os estudos clássicos foram feitos nesse cenário.

Quando a FENa pode enganar

A FENa pode enganar em várias situações descritas por Steiner em 1984, e conhecê-las faz parte do uso correto. Uma FENa baixa, abaixo de 1%, também aparece em:

• insuficiência hepática ou cardíaca;
• glomerulonefrite aguda;
• nefropatia por pigmentos e nefrotoxicidade por contraste;
• insuficiência renal poliúrica associada a queimaduras, obstrução aguda, rejeição de transplante e, às vezes, lesão renal aguda não oligúrica.

Já uma FENa acima de 1% pode ocorrer com depleção de volume em quem recebeu diurético e em alguns pacientes com doença renal crônica. No estudo de Carvounis e colaboradores, publicado na Kidney International em 2002, 92% dos pacientes com azotemia pré-renal sem diurético tinham FENa abaixo de 1%, contra apenas 48% dos que tinham recebido diurético.

Os estudos clássicos de Espinel e de Miller avaliaram pacientes oligúricos. Fora desse cenário, a separação entre as causas é menos nítida, e a nota da calculadora lembra que, após diurético, a fração de excreção de ureia costuma ser mais informativa. Conheça também a calculadora de FEU.

FENa, FEU e outros índices urinários

A FENa é um entre vários índices urinários usados na lesão renal aguda. A tabela resume os principais e o achado associado à causa pré-renal em cada estudo:

Miller e colaboradores observaram que muitos pacientes oligúricos não se encaixam nos cortes de sódio urinário e osmolalidade, e que nesses casos a FENa e o índice de insuficiência renal discriminam melhor. Para quem recebeu diurético, a calculadora de FEU segue a mesma lógica com a ureia. Em hiperglicemia, o sódio corrigido pela glicemia ajuda a ler o sódio sérico.

Perguntas frequentes sobre a fração de excreção de sódio (FENa)

Referências

1. Espinel CH. The FENa test. Use in the differential diagnosis of acute renal failure. JAMA. 1976;236(6):579-81. doi:10.1001/jama.236.6.579. Acessar
2. Miller TR, Anderson RJ, Linas SL, Henrich WL, Berns AS, Gabow PA, et al. Urinary diagnostic indices in acute renal failure: a prospective study. Ann Intern Med. 1978;89(1):47-50. doi:10.7326/0003-4819-89-1-47. Acessar
3. Steiner RW. Interpreting the fractional excretion of sodium. Am J Med. 1984;77(4):699-702. doi:10.1016/0002-9343(84)90368-1. Acessar
4. Carvounis CP, Nisar S, Guro-Razuman S. Significance of the fractional excretion of urea in the differential diagnosis of acute renal failure. Kidney Int. 2002;62(6):2223-9. doi:10.1046/j.1523-1755.2002.00683.x. Acessar